医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,党中央、国务院历来高度重视医保基金安全,习近平总书记多次就维护医保基金安全作出重要指示批示。2023年5月,国务院常务会议审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》,明确提出要推进专项整治常态化。这些都为我们加强医保基金监管指明了方向,提供了根本遵循。
国家医保局自成立以来,坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署,始终把维护医保基金安全作为医疗保障首要任务优德平台,聚焦党中央、国务院重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题,聚焦基金监管重点难点问题,持续推进医保领域违法违规问题系统治理。2023年,持续推进全覆盖监督检查,处理违法违规人员32690人,协同公安部门共侦破各类诈骗医保基金犯罪案件2179起,抓获犯罪嫌疑人6220名,追缴涉案医保基金11.4亿元。
整治重点方面,从“假病人”“假病情”“假票据”延伸到隐藏在真实诊疗行为中的违法违规行为,也延伸到医院的重点领域、重点药品,监管内涵不断拓展。2023年,国家医保局制定骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗六大领域检查指南,指导各地医保部门开展整治。先后针对丁苯酞、司美格鲁肽等下发一批疑点线索,各地通过核实,对超量开药、超范围用药、倒卖医保药品等行为进行查处,医保药品基金使用逐步规范。
在各方面的共同努力下优德平台,专项整治工作从单打独斗到协调联动优德平台,从被动应战到主动出击,从点上整治到面上治理,从案件查办到机制建设,综合治理态势初步形成,医保基金使用的生态环境得到了较大改善,“明目张胆”的骗保行为得到有效遏制。但医保领域违法违规问题具有历史性、广泛性、顽固性等特点,当前医保基金监管仍处在“去存量、控增量”的攻坚阶段,一方面,骗保手段迭代升级、隐蔽性强、处理难。比如个别医院以“免费接送”“包吃包住”“出院送药送钱”为噱头吸引城乡居民住院。在虚假用药、虚构病历、虚设检验、虚记耗材等环节分工明确,甚至设立专人负责“应对医保检查”,组织化、分工化程度越来越高,团伙化、专业化特征愈发明显。另一方面,“跑冒滴漏”仍然存在,规范治理任重道远。比如违反规定收费、串换项目收费、过度诊疗、套餐式打包多收费等情况仍多发频发。此外,随着医保改革深入推进,惠民政策不断深化,门诊统筹全面推开,跨省异地就医快速普及,DRG/DIP支付方式改革深入推进,长期护理险逐步推开,基金监管也面临诸多新情况新问题亟待破解。总的来说,基金监管形势依然严峻,维护基金安全任重道远。
坚持守正创新,强化数据赋能。坚持传统监管方式和现代化监管方式相结合。国家医保局将持续发挥已验证有效的大数据模型的作用,筛查分析苗头性、倾向性、趋势性问题,实现精准打击。开展好医保反欺诈大数据监管应用试点工作,探索药品追溯码在医保基金监管中的应用,加快构建更多高效管用的大数据模型,推动大数据监管取得突破性进展。
坚持标本兼治,健全长效机制。国家医保局将筹备建立基金监管“方法库(经验库)”,总结提炼问题类型、作案手法、检查路径、大数据监管模型等,持续提升基金监管风险识别和查处能力。探索将专项整治工作与信用管理相结合,进一步强化定点医药机构自我管理主体责任,促进医药机构不断完善内部管理制度,自觉规范医药服务行为,合理有效使用医保基金,共同维护医保基金安全。
开展自查自纠是落实宽严相济政策的具体体现。国家医保局结合监管实践,邀请有关领域专家,梳理形成了六大领域违法违规问题清单。将指导各地结合实际,实现问题清单本地化,在相关检查开展前,先行组织定点医药机构对照问题清单“真查”“真改”。通过自查自纠进一步压实医药机构的主体责任,不断规范医疗服务行为,持续完善内部制度机制。自查自纠整改落实情况将与日常监管工作“真挂钩”,自查自纠认真整改到位的,可以视情况考虑将来减少现场检查频次。整改不认真不到位的不仅要从严从重处理优德平台,还要作为监管重点对象。
2022年,国家医保局就开始探索开展大数据监管,深度挖掘数据内在联系,积极构建大数据分析模型优德平台,筛查分析可疑线索并部署各地医保部门开展线索核查。2023年,仅通过对“虚假住院”大数据模型筛查出的可疑线索开展核查,就查实并追回医保资金3亿余元。事实证明,大数据监管手段是推进专项整治工作取得实效的重要抓手,而线索核查是大数据监管取得实效的关键一环。2024年,国家医保局将继续发挥“指挥棒”作用,运用各类大数据模型筛查分析可疑数据线索,并加强对线索核查工作的培训指导、考核激励以及督查督导优德平台,确保线索清仓见底。
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